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Consejo Nacional para el Entendimiento Público de la Ciencia.

Salud bucal en pacientes epilépticos


Luis Fernando Arellano Lara, Dr. Jairo Mariel Cárdenas, MC. Gylmar Mariel Cárdenas, Dr. Wulfrano Sánchez Meraz, Dr. Humberto Mariel Murga, Dra. Yolanda Hernández Molinar, Dra. Claudia Butron Tellez-Girón. Facultad de Estomatología, Universidad Autónoma de San Luis Potosí

La epilepsia es una enfermedad crónica del sistema nervioso central que afecta a personas de todas las edades, cuyas características se manifiestan en crisis de convulsiones y pérdida de conciencia.1

Epidemiología

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la discapacidad debida a la epilepsia afecta del 1 al 2% de la población mundial. En el mundo hay aproximadamente 50 millones de personas con epilepsia, cerca del 80% de estos pacientes proceden de regiones subdesarrolladas, del cual la epilepsia responde al tratamiento en aproximadamente un 70% de los casos, pero alrededor de tres cuartas partes de los afectados residentes en países subdesarrollados no reciben el tratamiento que necesitan.2

Diagnóstico

La identificación de un paciente con epilepsia se realiza a través del análisis clínico de las crisis epilépticas. Una crisis epiléptica es un evento paroxístico (exaltación), autolimitado, estereotipado, de duración breve que se manifiesta por alteraciones musculares y nerviosas (sensoriales, autonómicas y psíquicas).3

Las manifestaciones clínicas que presenta un paciente epiléptico son la pérdida de la capacidad de interactuar con el medio, movimientos musculares involuntarios, pérdida de la sensibilidad, alucinaciones auditivas y visuales, hasta crisis generalizadas, contracción y relajación muscular o ataque de “gran mal”, causando las convulsiones. Cuando las convulsiones se hacen recurrentes (más de dos) se habla de epilepsia.4

Así mismo, la aparición de cuadros convulsivos puede presentarse en un paciente con historia de epilepsia, incluso bajo tratamiento médico, puede ser secundaria a intoxicación o alergia a medicamentos, a causa de algún golpe, infecciones del sistema nervioso central, complicaciones de infecciones en áreas cráneo-faciales, disminución de azúcar en la sangre, etc.5


Manejo Odontológico 7, 8, 9, 10, 11

Consideraciones en pacientes con trastornos convulsivos

  • Analgésicos: El odontólogo deben proveer buen manejo del dolor para evitar el estrés.

  • Antibióticos: No necesitan prevención antibiótica.

  • Anestesia: Obtener una adecuada anestesia para reducir el estrés y evitar una crisis convulsiva.

  • Ansiedad: Pacientes con trastornos convulsiones no tratadas o mal controlados pueden parecer muy ansiosos y estresados, lo que aumenta el riesgo de sufrir convulsiones. El control de la ansiedad y estrés es fundamental, para el éxito del tratamiento dental.

  • Alergias: Rash (comezón), eritema (enrojecimiento), reacción a fármacos anticonvulsivos.

  • Sangrado: Ácido valproíco o carbamazepina por interferencia en la coagulación.

  • Posición del sillón dental: No suele ser un problema, si el paciente está bajo un buen manejo médico. Pacientes con síntomas de síncope (desmayo) asociado a la presión cardíaca o congestión pulmonar, una posición supina (acostado boca arriba) no puede ser tolerada.

  • Fármacos: Estos pacientes generalmente se encuentran bajo medicamentos anticonvulsivos y pueden tener efectos adversos como: somnolencia, mareo y torpeza.

  • Higiene bucal: estricto control de placa dentobacteriana, técnica de cepillado e hilo dental. Utilización de barnices fluorados y agentes remineralizantes. Consultas cada 3 meses por alto índice de caries causado por xerostomía que provocan ciertos anticonvulsivantes (ácido valproíco, fenobarbital).

  • Citas: Por la mañana y reducir al mínimo el estrés y ansiedad, utilizando manejo de conducta como decir-mostrar-hacer, musicoterapia durante la consulta, entre otras alternativas.

  • Luz: Puede ser un disparador para inducir una crisis. Se recomienda gafas oscuras como protección y la luz que incida sólo en cavidad bucal y no destelle en los ojos del paciente.

  • Crisis recientes: Se cancela el tratamiento, interconsulta con médico tratante.

  • Factores desencadenantes: Estrés, ansiedad, luces parpadeantes y ruidos muy fuertes. Suspensión del tratamiento antiepiléptico.

  • Restauraciones: Aparatología removible, aparatos de ortopedia, prótesis removibles no son recomendables en pacientes que cursan con epilepsia de tipo Gran Mal, por aspiración de estos durante una crisis.

  • Paciente controlado: Paciente bajo tratamiento médico controlado, que no ha presentado crisis recientes, no existe contraindicación para el tratamiento dental.

  • Sedación y anestesia general: No está contraindicado en estos pacientes.

Valorar sobre los medicamentos que toma, por ejemplo el fenobarbital interactúa con sedantes y ansiolíticos, y puede causar una sobresedación.

Interconsulta con anestesiólogo y médico tratante.


Emergencia para la aparición de un ataque de epilepsia Gran Mal

  • Cualquier aparato o instrumento en boca debe colocársele hilo dental siempre.

  • El sillón dental en posición supina.

Durante la convulsión

  • Despeje el área.

  • Girar el paciente hacia un lado (para evitar la aspiración).

  • No introducir nada en cavidad bucal.


Después de la convulsión

  • Examinar si existen lesiones traumáticas.

  • Interrumpir el tratamiento.

  • Interconsulta con médico tratante.


Generalmente las convulsiones son autolimitadas, rara vez una convulsión puede progresar a un paro cardíaco, la cual, requiere tratamiento médico de emergencia.


Recomendaciones antes del inicio de intervención dental

Es aconsejable tener una historia clínica antes de realizarse cualquier tratamiento, dando a conocer los síntomas que tiene antes de que ocurra una crisis convulsiva (aura), así como posibles factores que la desencadenan y la medicación antiepiléptica. En ocasiones, puede solicitarse información complementaria al neurólogo que lo esté tratando.


En la exploración bucal se valorará especialmente el crecimiento excesivo de las encías (hipertrofia gingival) causada por el uso de algunos medicamentos y la higiene bucal.

Medidas generales

1. Posponer la consulta si ha habido crisis recientes (minutos u horas previos), o factores desencadenantes inmediatos.

2. Evitar la administración de fármacos que pueden desarrollar crisis epilépticas, especialmente por administración intramuscular o intravenosa como analgésicos narcóticos, antibióticos, etc.

3. Controlar trastornos de ansiedad, se ha de evaluar la existencia de trastorno de personalidad o ansiedad previos que requieran medidas terapéuticas de psicoterapia o farmacológicos.

4. Consentimiento escrito del paciente o familiares, especialmente en pacientes en situaciones críticas o con especial riesgo de crisis epilépticas a pesar de las medidas de control.


5. Citarlo a primera horas de la mañana o de la jornada laboral, sin hacerle esperar excesivamente de esta forma el paciente y el propio especialista se encuentra en mejores condiciones.


6. Planificación del tratamiento, se ha de procurar realizar sesiones cortas de tratamiento que eviten la ansiedad y cansancio por parte del paciente. Se ha de planificar adecuadamente cada una de las intervenciones estableciendo los tiempos y programar los tratamientos que requieren anestesia.5



Manifestaciones bucales y complicaciones 7, 10, 12, 13


  • Hiperplasia gingival asociada a fenitoína y rara vez con ácido valproíco. Es muy común observarlo en dientes anteriores superiores e inferiores. La higiene bucal debe ser minuciosa para prevenir dicha manifestación.

  • Lesiones por golpes como: fracturas, lesiones en lengua y labios son comunes en los pacientes que sufren de convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

  • Xerostomía (resequedad bucal), caries dental, gingivitis (inflamación de las encías) y disgeusia (pérdida del sentido del gusto) también han sido reportadas durante la utilización de fármacos.

  • El no cumplir con el tratamiento médico es importante durante la consulta dental, porque está asociado con un alto riesgo de complicaciones que conducen a la muerte. Dentro de las complicaciones de las convulsiones incluyen: trauma (como resultado de una caída) de cabeza, cuello y boca, así como neumonía por aspiración.

  • Estado epiléptico: Una complicación grave de la epilepsia son las convulsiones tipo tónico-clónico o Gran mal. La aparición de convulsiones repetidas durante un corto período de tiempo sin un período de recuperación, se llama estado epiléptico. Esta condición es causada por la retirada brusca de los fármacos anticonvulsivantes pero puede ser desencadenada por la infección, tumor o golpe. El estado epiléptico constituye una emergencia médica. Los pacientes pueden presentar hipoxia (falta de flujo de oxígeno al cerebro) y acidosis (pH sanguíneo alterado) durante este evento y sufrir un daño cerebral permanente o la muerte. Los pacientes con epilepsia también tienen un mayor riesgo de muerte súbita y muerte por accidente.


Hipertrofia gingival causada por la ingestión de fármacos antiepilépticos


La hipertrofia gingival (crecimiento excesivo de la encía) es la complicación más frecuente, aparece casi en el 50% de los pacientes que toman fenitoína durante más de tres meses y alcanza nivel máximo entre el primer y el segundo año de tratamiento. Se manifiesta clínicamente como incremento de las papilas interdentales haciéndose la encía más prominente, tendiendo a invadir la corona de los dientes. El crecimiento de encía provoca importantes alteraciones estéticas, interferencias al morder, dificultad para hablar y deglutir, sangrado de encías y malposición dentaria.5


El mejor tratamiento consistiría en el cambio de antiepiléptico, mejorando o incluso con remisión completa al cabo de 4-5 meses. No obstante, no siempre es posible el cambio de la fenitoína por otro medicamento aunque si bien, hoy en día, se dispone de un arsenal más amplio y más potente de antiepilépticos selectivos que no tienen efectos adversos de la hipertrofia gingival. Se ha de motivar al paciente para realizar una higiene diaria a fondo, empleo de enjuagues bucales, aconsejándole revisiones odontológicas periódicas (semestrales). Se recomienda la administración de suplementos de vitamina C y ácido fólico, evitar pastas dentífricas irritantes. Cuando la hipertrofia es significativa se ha de proceder al tratamiento quirúrgico que consiste en quitar y remodelar encía.5


Conclusión

Es importante dar a conocer la existencia de las reacciones adversas para que el equipo de salud y el paciente reconozcan la influencia de los medicamentos anticonvulsivos sobre la salud bucal. De ser posible, se debe evitar o discontinuar la administración del fármaco; en caso que esto no sea posible, el tratamiento quirúrgico del agrandamiento gingival y los controles post-operatorios de la salud periodontal contribuirán a prevenir o minimizar la recurrencia del padecimiento.

Referencias:

  1. Meráz Acosta Héctor Francisco. “Alteraciones Bucales Encontradas en Pacientes Epilépticos que Consumen Fármacos del Grupo Fenitoína (Defenil-Hidantoína) (Dilantín, Epamin)”, Rev. ADM. Enero - Febrero 1998 Volumen LV. (No. 1): Pág. 29-33.
  2. “Epilepsia”. Organización Mundial de la Salud. Octubre de 2012. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs999/es/
  3. Reséndiz Rubio. Sentíes Alonso. “Programa prioritario de epilepsia”. Sector salud. 2a edición. Diciembre 2011.
  4. Hernández Pérez Miguel, “ATENCIÓN ODONTOLÓGICA EN EL PACIENTE EPILÉPTICO”, Hospital Nuestra Señora de la Candelaria. Disponible en: http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/500a72e7-4333-11e0-be01-71b0882b892e/epilepticossanitarios.pdf
  5. Santos Peña Moisés A., Bienvenido Mesa Reynaldo, Betancourt García Ana, Curbeira Hernández Eduardo y Fernández González Mariangel, “URGENCIAS CLÍNICO-ESTOMATOLÓGICAS. GUÍAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO”, Rev. Cubana de Estomatología, 2000; 37(1):5-49 Marcelo
  6. Alberto Iruretagoyena. “Epilepsias: Conocimiento para el Odontólogo”. Disponible en: http://www.sdpt.net/par/epilepsias.htm
  7. Little W. James. Falace A. Donald. Miller S. Craig. Rhodius L. Nelson. “Neurological Disorders. Dental management of the medically compromised patient”. Ed. Elsevier. 8ª edición. pp. 494-500.
  8. Marcius Vinícius Mulatinho Maranhão. Eni Araújo Gomes. Priscila Evaristo de Carvalho. Epilepsia y Anestesia. Revista Brasileira de Anestesiología. Vol. 61, No 2, Marzo-Abril, 2011.
  9. Palliative Care Guidelines: “Emergencies in Palliative Care” | Version 2. Review date: March 2012 http://www.sign.ac.uk/
  10. Castellanos-Suárez JL, Díaz Guzmán LM, Gay-Zárate O. “Enfermedades neuropsiquiátricas. Medicina en Odontología manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas.” 2ª ed. México, D.F.: Manual moderno; 2002. p. 238-239.
  11. Liga de epilepsia chilena http://www.ligaepilepsia.cl/epilepsias/como-enfrentar-una-crisis
  12. De la Teja-Ángeles E, Durán-Gutiérrez A, Espinosa-Victoria L, Ramírez-Mayans J.A. “Manifestaciones estomatológicas de los trastornos sistémicos más frecuentes en el Instituto Nacional de Pediatría”. Revisión de la literatura y estadísticas del instituto. Acta Pediatr Mex 2011; 29(4):189-99.
  13. Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. “Lesiones físicas y químicas”. Patología oral y maxilofacial contemporánea. 2ª ed. Madrid, España: Elsevier; 2006. p. 386 – 387.



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Revista de Educación y Divulgación de la Ciencia, Tecnología e Innovación

Salud bucal en pacientes epilépticos .

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